De borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) is een van de meest complexe persoonlijkheidsstoornissen door de grote waaier en de snelle fluctuatie van symptomen die ermee gepaard gaan. De term BPS verwijst letterlijk naar een mentale aandoening die gesitueerd is op de grens tussen neurosen en psychosen (Stern, 1983). De kern van BPS is het best te beschrijven als instabiliteit. Deze instabiliteit uit zich in relaties met anderen, zelfbeeld, gevoel en impulsiviteit (American Psychiatric Association, 2000). Crisissen, hospitalisaties, automutilatie, zelfmoordpogingen en woedeaanvallen zijn veelvoorkomend bij BPS-patiënten, die daarom bekend staan om hun complexe behandeling. Het voorkomen (prevalentie) van BPS onder de bevolking wordt geschat op 2 %. Verder lijden 10 % van de therapeutische patiënten en 20 % van de psychiatrische patiënten aan deze stoornis.

Prevalentie volgens de DSM

Een typische casus van borderline zal haast zonder uitzondering een vrouw beschrijven. Dat is niet toevallig. De Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-IV), het basisboek van alle mentale aandoeningen, stelt dat deze stoornis voornamelijk bij vrouwen wordt gediagnosticeerd, met een vrouw-manverhouding van maar liefst 3:1. Dit betekent dat deze diagnose drie keer zo vaak wordt gesteld bij vrouwen als bij mannen. Vergeleken met andere psychische aandoeningen is het verschil zeer uitgesproken, wat tot veel speculaties heeft geleid. Zo werd er gezegd dat dit logisch te verklaren valt door het feit dat vrouwen emotioneel onstabieler zijn en hun woede eerder tegen zichzelf keren. In de jaren tachtig werd de (voornamelijk mannelijke) DSM Task Force, de stuurgroep die de inhoud van de DSM bepaalt, verweten dat de borderlinediagnose in het leven was geroepen om vrouwen die aan een sterk vrouwelijk stereotype voldeden psychisch ziek te verklaren (Kaplan, 1983). 

Maar is het wel echt zo dat veel meer vrouwen dan mannen aan een BPS lijden? Of zijn er systematische vertekeningen of biassen, systematische fouten, verantwoordelijk voor deze scheve man-vrouwverdeling? Laten we de belangrijkste wetenschappelijke studies hierover op een rij zetten.

Populatiestudies

Een degelijk antwoord op de vraag of BPS vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen moet voortkomen uit grote epidemiologische studies die representatief zijn voor de gehele populatie. Helaas zijn deze schaars. Twee grootschalige studies (Lenzenweger et al., 2007; Torgersen et al., 2001) vonden geen geslachtsverschillen onder mensen die aan de BPS-diagnose voldeden. Andere studies vonden wel een hogere BPS-prevalentie onder vrouwen (Maier et al., 1992), of concludeerden dat juist mannen net wat vaker aan de BPS-diagnose voldoen (Carter et al., 1999; Coid et al., 2006). Een alternatieve manier om de werkelijke geslachtsverdeling van BPS te onderzoeken, is om de invariantie van de BPS-criteria te bepalen. Als de criteria invariant zijn, betekent dit dat ieder persoon evenveel kans heeft BPS te hebben, onafhankelijk van het geslacht. De Moor en haar collega’s (2009) onderzochten de antwoorden van een grote groep respondenten op een BPS-vragenlijst en vonden inderdaad dat deze BPS-vragenlijst invariant was. Een ander onderzoek waarin een semigestructureerd interview werd gebruikt, bevestigde deze bevinding (Jane et al., 2007), hoewel Bogg et al. (2005) dan weer slechts gedeeltelijk bewijs voor BPS-invariantie vonden. Hoewel de bevindingen van deze grootschalige studies niet helemaal consistent zijn, lijkt het merendeel te suggereren dat de veronderstelde vrouwelijke dominantie van de BPS diagnose niet zo sterk is als door de DSM en veel clinici wordt aangenomen. 

Diagnostische bias

Bovenstaande gegevens lijken in ieder geval te suggereren dat de werkelijke geslachtsverdeling bij BPS niet zo scheef is als vaak wordt gesuggereerd. Maar als het geen werkelijk prevalentieverschil betreft, hoe valt dan te verklaren dat deze diagnose zoveel vaker wordt gesteld bij vrouwen? Een mogelijk antwoord kan zijn dat de BPS-diagnostiek gekenmerkt wordt door een bias. Laten we twee van zulke biassen nader bekijken. De sample bias verwijst naar het gegeven dat vrouwen vaker een BPS-diagnose hebben omdat zij nu eenmaal vaker psychologische hulp zoeken en er bijgevolg meer vrouwen in de klinische setting zijn dan mannen. Het gegeven dat een aantal populatiestudies geen werkelijke geslachtsverschillen bij de borderlinediagnose tussen de geslachten aantonen (Lenzenweger et al., 2007; Torgersen et al., 2001), geeft aan dat een sample bias inderdaad een reden kan zijn voor de onevenredige frequentie van de diagnose onder vrouwen.

Een tweede bias is de diagnostische bias, die verwijst naar het gegeven dat gedrag als minder pathologisch wordt gezien als mensen zich conform hun genderrol gedragen. Dit werd onderzocht door psychiaters eenzelfde casus twee keer voor te leggen; in de helft van de gevallen met vrouwelijke voornaamwoorden en in de andere helft van de gevallen met mannelijke voornaamwoorden. De psychiaters bleken de diagnose BPS even vaak te stellen bij de vrouwelijke als bij de mannelijke casussen (Henry en Cohen, 1983). Een tweede deel van deze studie vroeg participanten aan te geven in welke mate BPS-kenmerken voor hen herkenbaar waren en vond ook geen bewijs voor een diagnostische bias aangezien mannen zichzelf meer BPS-criteria toeschreven dan vrouwen. Ten derde werd de relatie tussen eigen en normatief gendergedrag onderzocht en opnieuw werd er geen bewijs gevonden voor een diagnostische bias. Integendeel, studenten die zich tegenstrijdig aan hun normatieve genderrol gedroegen, werden door zichzelf en door anderen gezien als meer BPS-typisch (Klonsky et al., 2002). Ten slotte toonde een studie aan dat studenten BPS-criteria als lichtelijk meer karakteristiek voor vrouwen beoordeelden, met uitzondering van het criterium intense woede, dat als karakteristieker voor mannen werd beschouwd (Sprock et al., 1990). Het overgrote deel van empirisch onderzoek suggereert dus dat sample bias (hoge base rate van vrouwelijke hulpzoekenden) eerder verklaart waarom vrouwen vaker de diagnose BPS krijgen dan mannen, terwijl er minder bewijs is voor de aanwezigheid van een diagnostische bias.

BPS-criteria apart bekeken

In de voorgaande beschreven onderzoeken werd geanalyseerd of en waarom BPS in het algemeen vaker bij vrouwen gediagnosticeerd. Een aantal studies hebben specifiek naar genderverschillen bij bepaalde BPS-criteria gekeken. Deze studies vonden dat vrouwen vaker voldeden aan de criteria van identiteitsverstoring (Johnson et al., 2003; De Moor, 2009), affectinstabiliteit (De Moor, 2009), negatieve relaties (De Moor, 2009) en stressgerelateerde paranoia (McCormick et al., 2007). Hoewel deze studies aantonen dat er waarschijnlijk een aantal criteria frequenter vertoond worden door vrouwen, is er alleen enige consistentie over een sterkere wisseling van emoties, en moeten andere verschillen verder onderzocht worden. Opvallend is dat er niet werd aangetoond dat BPS-vrouwen meer zouden automutileren en BPS-mannen vaker ongecontroleerd woedend zijn, ondanks het feit dat dit vaak gesuggereerd wordt. Tenslotte werd er ook onderzocht of mannen en vrouwen met BPS verschillen in andere mentale aandoeningen waaraan ze naast BPS lijden. Johnson en haar collega’s (2003) vonden dat BPS-vrouwen vaker eetstoornissen en een posttraumatisch stresssyndroom hadden en BPS-mannen vaker middelen misbruikten. Hoewel dit erop zou kunnen wijzen dat mannen en vrouwen met BPS hun impulsiviteit anders uiten, duiden deze bevindingen in het algemeen meer op gelijkenissen dan verschillen tussen BPS-problematiek in beide geslachten. 

Conclusies

In de praktijk wordt de diagnose BPS drie keer zo vaak bij vrouwen als bij mannen gesteld. Onderzoek toont echter aan dat dit waarschijnlijk niet betekent dat BPS in de algemene populatie ook daadwerkelijk vaker voorkomt bij vrouwen. Mogelijk is dit verschil toe te schrijven aan het feit dat vrouwen nu eenmaal vaker psychologische behandeling zoeken. Hoewel er wat beperkte aanwijzingen zijn dat BPS gedrag sneller als typisch vrouwelijk gedrag wordt geïnterpreteerd, is het tegenbewijs sterker en lijkt het onwaarschijnlijker dat er sprake is van diagnostische bias van een orde van grootte die het aanzienlijke verschil in diagnosestelling tussen de geslachten kan verklaren. Wel zijn er aanwijzingen dat bepaalde BPS-criteria vaker voorkomen bij vrouwen dan bij mannen. Verder onderzoek is nodig naar de verschillen in genetische en omgevingsrisicofactoren tussen mannen en vrouwen die lijden aan BPS.