Statines: zegen of vloek?

Onderzoek naar het voorschrijfgedrag van huisartsen bij patiënten in de primaire doelgroep

Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn doodsoorzaak nummer één in Nederland. Deze ziekten worden onder andere veroorzaakt door een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed. Het is daarom ook niet verwonderlijk dat er veel aandacht is voor cholesterol en cholesterolverlagende medicijnen zoals statines. Het aantal statinegebruikers in Nederland bedraagt ongeveer 1,5 miljoen, waarvan 1,2 miljoen zogenaamde ‘primaire’ gebruikers (Fonds voor het Hart, 2008). Dit zijn mensen zonder HVZ die het medicijn slikken om het risico op toekomstige klachten te verkleinen.

Mede door twee uitzendingen van het consumentenprogramma Radar is de discussie over de werkzaamheid van dit medicijn voor met name de primaire doelgroep verhevigd. Volgens critici zouden de bijwerkingen van statines niet opwegen tegen de risicoverlagende werking. Hierdoor kwam ook de manier waarop het medicijn door huisartsen werd voorgeschreven in opspraak (Radar, 2008).

In dit artikel zal getracht worden antwoord te geven op de vraag wanneer huisartsen statines voorschrijven aan patiënten in de primaire doelgroep en op welke informatie ze zich hierbij baseren. Hiertoe zal eerst een korte uitleg worden gegeven over HVZ, cholesterol en statines. Daarna zullen de informatiebronnen die een huisarts ter beschikking heeft met betrekking tot statines en richtlijnen voor het voorschrijven hiervan worden besproken en geëvalueerd. Dit zijn: het feit dat de medicijnen zijn toegelaten tot de Nederlandse markt, klinische onderzoeken en richtlijnen. Vervolgens zullen de uitzendingen van Radar worden besproken om aan te geven waar de onzekerheden bij het voorschrijven liggen. Ten slotte zal de kritiek op het voorschrijfgedrag worden besproken aan de hand van een interview met dr. Ivan Wolffers.

Hart en vaatziekten, cholesterol en statines

HVZ is een verzamelnaam voor ziekten van het hart- en vaatsysteem. Vaak wordt er arteriosclerose mee bedoeld, een ziekte waarbij zich vetachtige stoffen tegen de wand van de bloedvaten afzetten. Deze stoffen vormen plaques die het bloedvat kunnen afsluiten, waardoor een infarct (weefselsterfte door te weinig bloedaanvoer) of een embolie (losgeschoten plaque die elders een verstopping veroorzaakt) kan ontstaan. (Weinrauch en Gandelman, 2007).

Cholesterol is een bouwsteen in het menselijk lichaam voor celmembranen, steroïdhormonen, vitamine D en gal. Het is een lipide, een vetachtige stof die onoplosbaar is in water. Daarom wordt cholesterol vervoerd in de vorm van twee lipoproteïnen: het low density lipoproteïn (LDL) vervoert cholesterol naar de lichaamsweefsels om daar gebruikt te worden; het high density lipoproteïn (HDL) brengt het teveel aan cholesterol naar de lever waar het wordt omgezet in galzout. Het is bewezen dat een verhoogd LDL-cholesterolgehalte het risico op HVZ vergroot (Endo, 1992).

Statines, of HMG-CoA-reductaseremmers, zijn medicijnen die het LDL-niveau in het bloed kunnen verlagen. De statines remmen het enzym HMG-CoA-reductase: dit is het snelheidsbepalende enzym in de biosynthese van cholesterol. Door het enzym te remmen wordt het LDL-gehalte van het bloed daadwerkelijk verlaagd (Endo, 1992).

Toelating tot de Nederlandse markt

Een belangrijk stuk informatie dat huisartsen over statines hebben is het feit dat ze zijn toegelaten tot de Nederlandse markt. Dit lijkt een verzekering dat de statines veilig en effectief zijn, maar wat betekent zo’n toelating precies? Om dit te verduidelijken zal in deze paragraaf de toelatingsprocedure worden beschreven.

Voordat een medicijn op de Nederlandse markt kan worden toegelaten moet de producent van het medicijn een handelsvergunning krijgen van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Het CBG beoordeelt de onderzoeken die zijn uitgevoerd door de farmaceutische industrie. Het college gebruikt bij het beoordelen van de aanvragen richtlijnen die zijn opgesteld door de International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH). Deze richtlijnen worden gebruikt door alle autoriteiten die gaan over de regulering van geneesmiddelen in Europa, Japan en de Verenigde Staten, evenals door de farmaceutische industrie.

De richtlijnen van de ICH beslaan de volledige aanvraag voor een handelsvergunning voor medicijnen, ze zijn onderverdeeld in vier hoofdgroepen. Deze groepen zijn: de kwaliteitsonderwerpen, de veiligheidsonderwerpen, de efficiëntieonderwerpen en de multidisciplinaire onderwerpen. Onder deze groepen vallen zowel onderzoeken naar de chemische samenstelling en stabiliteit van het medicijn, als onderzoeken naar de werking in het menselijk lichaam en de interacties met andere stoffen. Ook zijn er uitgebreide eisen aan de onderzoeksmethoden gesteld, zowel voor de analytische testen als de klinische onderzoeken (ICH, 2005).

Er zijn vijf statines verkrijgbaar op de Nederlandse markt: atorvastatine, pravastatine, fluvastatine, rosuvastatine en simvastatine (Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, 2005). Er is voor deze statines dus een aanvraag voor een handelsvergunning ingediend. Deze aanvraag is beoordeeld en vervolgens goedgekeurd. Van alle aanvragen die worden ingeleverd door de farmaceutische industrie stelt het CBG beoordelingsrapporten op. Uit deze rapporten is veel informatie te halen over de samenstelling en bereidingswijze van medicijnen. Aangezien medicijnen commerciële, gepatenteerde producten zijn, worden de rapporten als vertrouwelijk gezien en worden deze niet openbaar gemaakt. Om het publiek toch enig inzicht te geven in de beoordelingsprocedures publiceert het CBG sinds 2001 openbare beoordelingsrapporten. Uit deze rapporten worden alle gegevens beschermd door patenten weggelaten. (CBG, 2001)

Van de statines bestaat er alleen een openbaar beoordelingsrapport van simvastatine. De overige statines hebben hun handelsvergunning verkregen voordat het CBG begon met het schrijven van openbare beoordelingsrapporten. Hierdoor zijn er geen openbare rapporten voor rosuvastatine, pravastatine, fluvastatine en atorvastatine verkrijgbaar.

In het publieke beoordelingsrapport van simvastatine is de beoordeling van de handelsaanvraag van de farmaceut weergegeven. Bij de beoordeling van de analytische onderzoeken staan alleen de conclusies vermeld. Deze conclusies komen erop neer dat aan alle acceptatiecriteria is voldaan. Bij de beoordeling van de klinische onderzoeken staan wel wat resultaten benoemd. Deze zijn echter heel summier. Ook hierbij geldt dat aan de eisen is voldaan. (CBG, 2001)

Discussie van het toelatingsbeleid

Het ICH heeft zeer uitgebreide richtlijnen opgesteld waarin wordt vermeld waaraan medicijnen moeten voldoen. Een groot voordeel van dit soort uitgebreide en internationale richtlijnen is de duidelijkheid die ontstaat over de kwaliteit en veiligheid van medicijnen in de landen waar de richtlijnen worden gebruikt. Er zit echter ook een nadeel aan: omdat ze gebruikt moeten kunnen worden voor alle aanvragen van alle nieuwe medicijnen moeten ze erg algemeen zijn.

Dit blijkt ook uit de inhoud van de richtlijnen. In veel gevallen worden er geen specifieke grenzen of harde eisen gesteld. Er is nog veel ruimte voor het bepalen van eigen richtlijnen en analytisch onderzoek. De enige, erg belangrijke voorwaarde is dat alle eigen inbreng grondig en wetenschappelijk wordt onderbouwd. Het gevolg hiervan is dat ook voor de goedkeuring of de afkeuring van handelsaanvragen moeilijk vaste protocollen kunnen worden gevormd en er veel ruimte blijft voor eigen interpretatie van de onderzoeksgroepen. Hierdoor blijft de besluitvorming een menselijk proces waarin fouten kunnen worden gemaakt.

Vanuit commercieel oogpunt bezien is het logisch dat de farmaceutische industrie de samenstelling en het productieproces van haar medicijnen wil beschermen. Het gevolg hiervan is echter wel dat de goedkeuring van medicijnen een weinig doorzichtig proces is. Het hierboven besproken openbare beoordelingsrapport geeft vooral de conclusies weer die getrokken zijn door het CBG. De gegevens waarop deze conclusies zijn gebaseerd worden niet openbaar gemaakt. Hierdoor zijn de beslissingen van het CBG moeilijk te controleren. Het feit dat van niet alle medicijnen openbare rapporten verkrijgbaar zijn maakt het beoordelingsproces alleen maar minder goed controleerbaar.

De conclusie hiervan is dus dat het feit dat een medicijn is toegelaten tot de markt zeker een aanwijzing is dat het werkt en veilig is, en dus voorgeschreven kan worden. Absolute zekerheid wordt echter niet gegeven. Door te weinig uitgebreide openbare beoordelingsrapporten is door een buitenstaander niet te controleren of er fouten zijn gemaakt bij de aanvraagprocedures. Aangezien het opstellen van de aanvraagprocedure en de beoordeling hiervan mensenwerk is, is dit niet ondenkbaar.

Klinische onderzoeken

Een openbare informatiebron waar artsen en buitenstaanders wel over kunnen beschikken, zijn de verslagen van klinische onderzoeken uitgevoerd door andere wetenschappers. De resultaten van deze experimenten worden gewoon gepubliceerd.

Uit vergelijking van onderzoeken naar de afzonderlijke statines is gebleken dat er geen verschil is in de bijwerking van de verschillende medicijnen (Davidson, 2001). De meest voorkomende bijwerkingen zijn stoornissen in de spijsvertering, hoofdpijn en huiduitslag. Deze kwamen meestal in dezelfde mate voor als in de placebogroepen. Het is daarom moeilijk vast te stellen of de bijwerkingen worden veroorzaakt door de statines of door het placebo-effect. Het feit blijft dat de patiënten er last van hebben. Erg zeldzaam, maar wel ernstiger, zijn de bijwerkingen zoals spierpijn of spierzwakte, die in enkele gevallen kunnen leiden tot rhabdomyolyse (acute spierafbraak) en myoglobulinurie (nierbeschadiging door myoglobuline, een spiereiwit). Ook kan heel soms leververgiftiging voorkomen. Bij deze meer ernstige bijwerkingen waren er wél significante verschillen met de controlegroepen.

Veel statineslikkers zijn van middelbare leeftijd of ouder en hebben bovendien een verhoogd risico op HVZ, of hebben deze juist al. Dit zijn vaak ook risicofactoren voor andere aandoeningen. Het gebeurt daarom nog wel eens dat statinegebruikers ook andere medicijnen slikken. Van sommige medicijnen is het bekend dat ze interacteren met statines. Hier dient de voorschrijver op te letten. Er treden geen interacties op bij gebruik met andere cardiovasculaire medicijnen (Davidson, 2001). Simvastatine kan echter wel interacteren met grapefruitsap: verdere interacties met voedingsmiddelen zijn niet bekend (Davidson, 2001).

Verder bleek uit klinische onderzoeken dat alle statines het LDL-niveau verlagen en HVZ kunnen voorkomen. Daaruit werd geconcludeerd dat statines een positief risicovoordeelprofiel hebben (Davidson, 2001).

Aangezien de klinische onderzoeken openbaar zijn, kunnen artsen dus van bovenstaande informatie op de hoogte zijn en dit meenemen in hun besluitvorming. Het is echter niet bekend in hoeverre die door dit soort vakliteratuur wordt beïnvloed.

Richtlijnen

Om het voorschrijfgedrag van artsen te sturen, worden er per medicijn en ziekte richtlijnen opgesteld. Deze richtlijnen geven aan welke medicijnen onder welke omstandigheden dienen te worden voorgeschreven. Ook wordt er aangegeven welke dosis moet worden gebruikt.

Statines kunnen worden voorgeschreven door huisartsen en specialisten. In Nederland gebruiken beide groepen dezelfde richtlijnen, gepubliceerd onder de naam: Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006.

Met betrekking tot statines is het volgende van belang: de arts dient voor elke patiënt een risicoprofiel en een risicoschatting op te stellen. Het profiel is een overzicht van alle voor HVZ relevante factoren. Hieronder valt ook het lipidenspectrum waarmee de cholesterolwaarden worden gegeven. De risicoschatting is de berekening van het risico op HVZ. Dit wordt verkregen met behulp van de SCORE-risicofunctie. Hierbij is de TC/HDL (ratio HDL van het totale cholesterol) een belangrijke factor. Aan de hand van het risico worden patiënten in drie groepen verdeeld: groen (doorgaans geen medicamenteuze behandeling), oranje (overweeg medicamenteuze behandeling) en rood (meestal medicamenteuze behandeling) (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, 2006).

Foto: Tiziana Nespoli

Eventuele medicamenteuze behandeling wordt individueel en in overleg met de patiënt bepaald. Er wordt rekening gehouden met de hoogte van het risico, leeftijd, levensverwachting, familiegeschiedenis, leefstijl, motivatie voor gedragsverandering, andere ziektes waar een patiënt mogelijk aan lijdt, andere geneesmiddelen die een patiënt mogelijk slikt en de te verwachten baat van de behandeling. Bij LDL-gehaltes van 2,5 mmol/l en hoger, of bij een sterk verhoogd risico, worden vaak statines voorgeschreven. Patiënten die nog niet lijden aan HVZ of diabetes mellitus type 2 moeten naast dit verhoogde LDL-niveau ook een zogenaamd tienjaarsrisico op HVZ van hoger dan 10 procent hebben. Na instelling van de medicamenteuze behandeling is er een reguliere controle van het risicoprofiel nodig en moet de therapie jaarlijks worden geëvalueerd. Pogingen om na goede instelling de medicatie te staken of de dosering te verlagen worden afgeraden (Kwaliteitsonderzoek voor de Gezondheidszorg, 2006).

De richtlijnen geven een goed inzicht over de algemene aanpak bij het voorschrijven van statines. Het gaat hier echter over richtlijnen waar van kan worden afgeweken en waar de persoonlijke interpretatie van de arts een grote rol kan spelen. Bovendien is er ook veel ruimte voor overleg met de patiënt.

Wel of geen effect?

In de Radaruitzending van 21 januari 2008 werden critici aan het woord gelaten die het niet eens waren met de manier waarop statines in Nederland worden voorgeschreven. Zij benadrukten dat ondanks het bewijs dat statines een positief effect hebben bij mannen onder de zeventig in de primaire doelgroep, dit niet bewezen is voor vrouwen van alle leeftijden en mannen van boven de zeventig (Radar, 2008). Negatieve effecten heeft het medicijn echter bijna altijd, in de vorm van bijwerkingen. Zij vonden het dan ook hoogst verbazingwekkend dat 46 procent van de statineslikkers in Nederland vrouw is. Voorstanders van de huidige voorschrijfpraktijk meenden echter dat het effect wel bewezen is, en vreesden dat stoppen met medicatie tot ernstige gevolgen zou kunnen leiden (Radar, 2008). Dit meningsverschil en de discussie die daaruit voortkwam lijkt te kunnen worden teruggebracht tot een verschil in interpretatie van klinisch onderzoek en statistieken.

Zowel de Engelse arts Malcolm Kendrick als wetenschapsjournalist Marcel Crok merkten op dat, hoewel de invloed op een zogenaamd cardiovasculair event minder omstreden is, er geen studies zijn die aantonen dat statines invloed hebben op de totale mortaliteit binnen de primaire doelgroep (Radar, 2008). Dit is voor hen reden om aan te nemen dat statines, hoewel ze niet-dodelijke hartaanvallen kunnen voorkomen, geen levensverlengende medicijnen zijn. Gecombineerd met het optreden van bijwerkingen menen zij dat het voor ongeveer 50 procent van de huidige statineslikkers in Nederland onnodig is dit medicijn nog langer te gebruiken (Radar, 2008). Internist en medeoprichter van de huidige richtlijnen in Nederland Ivo Smulders vindt echter dat ‘gebrek aan bewijs geen bewijs van gebrek is’, waarmee hij bedoelt dat het gebrek aan statistisch bewijs geen bewijs tegen de medicinale werking is. Hij voegt hieraan toe dat een artikel in The Lancet een onderzoek heeft gepubliceerd dat de werking van statines bij vrouwen onderschrijft (Radar, 2008). Volgens de Engelse arts James Wright maakt dit onderzoek echter geen onderscheid tussen primaire en secundaire gebruikers, en is het dus niet mogelijk hier conclusies voor primaire gebruikers uit te trekken (Radar, 2008). Het belangrijkste verschil ligt echter in de statistieken die beide partijen aanhalen en de interpretatie hiervan.

Smulders beroept zich bij het voorschrijven van statines op de tabellen die gebruikt worden om het risico op overlijden gedurende de komende tien jaar door HVZ bij patiënten te bepalen. Wanneer dit risico hoger dan 20 procent is, kan in overleg met de patiënt overgegaan worden tot het voorschrijven van statines, die dit risico met ongeveer 30 procent verminderen (Radar, 2008). Volgens Marcel Crok geeft dit echter geen enkele garantie, aangezien er wordt gerekend met kansen en voorspellingen.

De statistieken die voortkomen uit de vele klinische studies naar de werkzaamheid van statines zijn volgens Kendrick veel harder dan de kansberekeningen van Smulders (Radar, 2008). Zoals hierboven is uitgelegd zouden deze statistieken echter aangeven dat de totale mortaliteit, met of zonder statines, hetzelfde blijft. Dit betekent dat statines slechts niet-dodelijke hartaanvallen zouden kunnen voorkomen en dus geen levensverlengende medicijnen zijn. Hier komt nog bij dat volgens Smulders in Nederland vijftien tot zeventien mensen gedurende tien jaar behandeld moeten worden om één gebeurtenis te voorkomen (Radar, 2008). Kort gezegd slikken dus vijftien mensen een medicijn dat ernstige bijwerkingen kan veroorzaken om één niet-dodelijke hartaanval te voorkomen. Volgens Smulders weegt dit positieve effect ruim op tegen het aantal mensen dat ernstige bijwerkingen ervaart (Radar, 2008). Kendrick vergelijkt het echter met een loting: een op de vijftien mensen heeft baat bij de behandeling, de rest kan alleen maar bijwerkingen verwachten (Radar, 2008).

Statistieken van klinische onderzoeken geven aan dat het preventieve effect voor vrouwen en ouderen onvoldoende bewezen is, er blijkt geen verandering in totale mortaliteit te bestaan en om één hartaanval te voorkomen moeten minstens vijftien mensen een medicijn slikken dat ernstige bijwerkingen kan veroorzaken. Waarom worden in Nederland dan toch zo veel statines voorgeschreven?

De farmaceutische industrie en de media

Volgens dr. Ivan Wolffers, voormalig huisarts, hoogleraar aan de Vrije Universiteit en schrijver van het standaardwerk Medicijnen (1977), heeft de farmaceutische industrie de grootste invloed op het voorschrijfgedrag van artsen. Hier zijn een aantal oorzaken voor. Ten eerste zijn ze nauw betrokken bij de commissies die de richtlijnen maken. Ten tweede zijn onderzoekers grotendeels afhankelijk van de farmaceutische industrie, aangezien de mogelijkheden voor onderzoek bij universiteiten of de overheid beperkt zijn. Ten derde wordt ongeveer 28 procent van de nascholingen voor artsen georganiseerd en gefinancierd door de farmaceutische industrie. Afgezien van het feit dat de farmaceutische industrie op deze drie belangrijke niveaus al flink wat invloed lijkt te hebben, is de markt voor statines ook gewoonweg enorm, waarbij er met name voor cardiologen een aardig centje valt bij te verdienen. (Wolffers, 2008)

Wolffers (Wolffers, 2008) geeft aan dat, hoewel de mate van invloed van de farmaceutische industrie op artsen zorgelijk is, dit voor het grootste deel binnen de wet valt. De enige manier waarop dit veranderd zou kunnen worden is door de wetten omtrent de opstelling van richtlijnen en de farmaceutische industrie in het algemeen te veranderen. Vooral het feit dat artsen zich zo makkelijk laten beïnvloeden baart Wolffers zorgen. Hoewel cijfers in Nederland niet bekend zijn, is het toch duidelijk dat artsen zich laten beïnvloeden door de farmaceutische industrie, bijvoorbeeld door geld aan te nemen op reisjes voor congressen, of door onderzoek voor een fabrikant te doen in ruil voor de status dat een dergelijk onderzoek met zich mee brengt (Wolffers, 2008). Volgens Wolffers getuigt dit van weinig respect voor zichzelf en hun patiënten.

Over het voorschrijfgedrag geeft Wolffers aan dat het wenselijk zou zijn als artsen meer aandacht zouden hebben voor alternatieve behandelingen, zoals een ingrijpende leefstijlverandering, in plaats van direct statines voor te schrijven. Uit onderzoek is gebleken dat vooral op jongere leeftijd het rigoureus veranderen van de leefstijl evenveel effect kan hebben als het slikken van statines (Wolffers, 2008). Van een mediterrane eetstijl is bijvoorbeeld bewezen dat dit, in combinatie met genoeg beweging, veel effect kan hebben. Doordat er echter geen economische kracht achter deze oplossing zit, lijken veel artsen dit advies grotendeels links te laten liggen (Wolffers, 2008).

Met betrekking tot de Radaruitzendingen die de discussie grotendeels publiek gemaakt hebben, zegt Wolffers dat er veel manieren zijn om onderzoeken te presenteren en analyseren, en dat er dus niet één waarheid schuilt in de wetenschap achter medicijnen (Wolffers, 2008). Door in programma’s als Radar voor- en tegenstanders tegenover elkaar te zetten ontstaat een genuanceerder beeld van statines en worden mensen hopelijk aangezet tot nadenken (Wolffers, 2008).

De invloed van de uitzendingen van Radar op artsen acht Wolffers erg klein. Artsen beroepen zich volgens hem niet op de media. Het voorschrijfgedrag veranderde dan ook niet na de programma’s. Het statinegebruik wel. Patiënten schrokken en stopten met slikken. Verreweg de meeste van hen zijn de medicijnen later echter weer opnieuw gaan gebruiken (Wolffers, 2008).

Conclusie

In dit artikel is de discussie rond het preventief voorschrijven van statines besproken, zoals die is gevoerd in het consumentenprogramma Radar. Met dit onderzoek wordt niet getracht een uitkomst voor deze discussie te geven. Er is gekeken naar hoe artsen met zo’n discussie omgaan: daarom is het preventief voorschrijven van statines onder de loep genomen. Welke informatie gebruiken artsen bij hun beslissingen, en speelt een discussie gevoerd in de media een rol?

Het blijkt dat het gangbaar is om statines aan mannen onder de zeventig en aan patiënten met HVZ voor te schrijven, ondanks de hevige onenigheid over het preventief voorschrijven van statines aan vrouwen en ouderen. Deze onenigheid is terug te brengen tot een meningsverschil over de interpretatie van eerdere onderzoeken en de statistieken. Het zwaartepunt in de discussie lijkt vooralsnog bij de critici te liggen, die menen dat er geen bewijs is dat het preventief voorschrijven van statines aan vrouwen en ouderen een positief effect heeft. De vraag is nu waarom artsen een medicijn, waarvan niet vaststaat dat het werkt voor een bepaalde doelgroep, toch voorschrijven aan mensen uit deze groep.

De informatiebronnen waarop Nederlandse artsen die statines voorschrijven zich kunnen beroepen, zijn niet voldoende om deze vraag te beantwoorden. Ze leggen het voorschrijfgedrag van de arts namelijk niet vast. De openbare beoordelingsrapporten zijn erg summier. De klinische onderzoeken zijn wel uitgebreid, maar het is niet duidelijk in hoeverre artsen hier gebruik van maken. Bovendien blijkt uit de uitzendingen van Radar dat de uitkomsten van dit soort experimenten elkaar kunnen tegenspreken of op meerdere manieren geïnterpreteerd kunnen worden. Ook de richtlijnen waar artsen gebruik van maken geven geen uitsluitsel over de wijze waarop artsen voorschrijven. Er is veel ruimte voor eigen beoordeling van de arts en inspraak van de patiënt.

Het interview met dr. Ivan Wolffers geeft meer inzicht in de wijze waarop artsen voorschrijven. Het feit dat artsen in Nederland statines toch aan vrouwen en ouderen voorschrijven, kan volgens Wolffers komen door de grote invloed van de farmaceutische industrie op zowel organisatorisch als individueel niveau. Hierdoor is er ook minder aandacht voor alternatieve oplossingen zoals het veranderen van leefstijl. Uiteindelijk lijken huisartsen zich bij het voorschrijven van statines met name te beroepen op de hiervoor opgestelde richtlijnen en informatie en, in sommige gevallen, de druk vanuit de farmaceutische industrie.

Een discussiepunt is het feit dat deze conclusie is gebaseerd op een interview met slechts één persoon. Dr. Ivan Wolffers heeft echter veel ervaring met de farmaceutische en de medische wereld: zijn uitspraken kunnen daarom niet zomaar ter zijde worden geschoven. Verder onderzoek naar het voorschrijfgedrag met betrekking tot statines en de invloed van de farmaceutische industrie hierop is daarom nodig. Steekproefsgewijs zouden artsen in Nederland geïnterviewd kunnen worden. Op deze wijze zouden de bevindingen van Wolffers kunnen worden bevestigd of ontkracht.

Ook is het noodzakelijk om meer duidelijkheid te krijgen over de werking van statines bij vrouwen en ouderen. Hiertoe zou verder onderzoek gedaan kunnen worden naar de werking van statines in verschillende doelgroepen, waarbij leeftijd, geslacht en primair/secundair gebruik een in-studieparameter moeten zijn in plaats van een tussen-studieparameter.

Noten en/of literatuur

College ter Beoordeling van Medicijnen, Convenant tussen het College ter beoordeling van Geneesmiddelen en de farmaceutische bedrijven betreffende het Openbare beoordelingsrapport, 2001 (november 2007).

College ter Beoordeling van Medicijnen, Public Assessment Report of the Medicines Evaluation Board in the Netherlands: Simvastatine, 2006,http://www.cbg-meb.nl/CBG/nl/people/geneesmiddelen/evaluations/default.htm (juli 2008).

Davidson, M.H., ‘Safety Profiles for the HMG-CoA Reductase Inhibitors’, in: Drugs 61, 2, 2001, pp. 197-206.

Endo, A., ‘The discovery and development of HMG-CoA reductase inhibitors’, in: Journal of Lipid Research 33, 1992, pp. 1569-1582.

Fonds voor het Hart, ‘Statines, u heeft de keuze!’, in: Voor het hart, 2008,http://www.voorhethart.nl/index.php?pageid=5&sub=50 (3 oktober 2008).

Furberg, C.D., ‘Natural Statins and Stroke Risk’, in: Circulation 99, 1999, pp. 185-188.

International Conference on Harmonisation of Technical Requirements For Registration of Pharmaceuticals for Human Use, Efficacy Guidelines: New Codification as per November 2005, 2005,http://www.ich.org/cache/compo/475-272-1.html (juli 2008).

International Conference on Harmonisation of Technical Requirements For Registration of Pharmaceuticals for Human Use, Multidisciplinary Guidelines, 2005, http://www.ich.org/cache/compo/2196-272-1.html (juli 2008).

International Conference on Harmonisation of Technical Requirements For Registration of Pharmaceuticals for Human Use, Quality Guidelines: New Codification as per November 2005, 2005,http://www.ich.org/cache/compo/363-272-1.html (juli 2008).

International Conference on Harmonisation of Technical Requirements For Registration of Pharmaceuticals for Human Use, Savety Guidelines: New Codification as per November 2005, 2005,http://www.ich.org/cache/compo/502-272-1.html (juli 2008).

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement, 2006,http://www.cardiologie.nl/2/pagecontent/main_richtlijnen/cvrm_2006april.pdf(november 2007).

Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, Statines en Spierklachten, 2005,http://www.lareb.nl/documents/mt_stat_spierklachten.pdf (november 2007).

Radar, Cholesterol, Hilversum, 21 januari 2008, http://player.omroep.nl/?aflID=6319999&md5=206404c213259de9d6854326f6b87321 (juli 2008).

Stuurgroep Toekomstscenario’s Gezondheidszorg, Managed care en disease management in Nederland, Maarssen, 1997.

Weinrauch, L.A. en Gandelman, G., ‘Atherosclerosis’, in: MedlinePlus Medical Encyclopedia, 30 maart 2007,http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000171.htm (3 oktober 2008).

Wolffers, I., Interview, 2008.